La sécurité de l’accouchement à domicile

Cet article est rédigé à partir d’une lettre que nous avons adressée à un éminent gynécologue obstétricien français dont nous respecterons l’anonymat. Ce gynécologue avait envoyé un courrier à l’Ordre des Sages-Femmes dans lequel il déroulait une série d’arguments contre l’Accouchement Assisté à Domicile (AAD). Nous avons répondu à ses arguments un à un :

1- « La disparition des accouchements à domicile et la fermeture des établissements d’accouchements sans bloc opératoire ainsi que les décrets de 1998 sur l’organisation des maternités ( décrets N°98-­‐899 – 98-­‐900 du 9 octobre 1998 fixant les types de maternité, les obligations de garde…) ont contribué largement à la baisse de la mortalité périnatale qui est passée de 25,4 /1000 naissances vivantes en 1969 à 13,6‰ en 2009 et la mortalité maternelle passée de 13,2/ 100 000 naissances en 1996 à 7,9 en 2009 (INSEE 2010)  »

Il est difficile d’évaluer l’impact de la disparition de l’AAD sur la mortalité périnatale et maternelle seulement à partir de chiffres français. Beaucoup d’autres facteurs entrent en jeu et il est impossible d’isoler le facteur « lieu d’accouchement » en s’intéressant à un seul pays. Il est nécessaire de croiser les chiffres de plusieurs pays qui ont fait des choix politiques différents dans le domaine de la périnatalité pour pouvoir isoler ce facteur. Les études épidémiologiques ont mis en évidence qu’il s’agit d’une combinaison de facteurs techniques et politiques qui a mené à une réduction significative de la mortalité maternelle, quel que soit le lieu d’accouchement. De Brouwere et Van Lerberghe1 montrent qu’aux USA, en Belgique, en Grande-Bretagne, en France et en Italie, la politique systématique de suivi périnatal a été mise en place en même temps que la généralisation de l’accouchement hospitalier, ce qui ne rend pas visible le facteur explicatif. Par contre, en Suède, au Japon, au Danemark, en Norvège ainsi qu’aux Pays-Bas, on observe que la chute de la mortalité a précédé la normalisation de l’accouchement hospitalier grâce à la mise en place de programmes de suivi périnatal. Ainsi, c’est bien la professionnalisation des soins périnataux qui constitue le facteur clé de la réduction de la mortalité maternelle, et non le recours systématique à l’hospitalisation.

D’autre part, rappelons que l’AAD d’aujourd’hui n’est pas comparable avec l’AAD du début du XXème siècle. Aujourd’hui l’AAD est réservé aux grossesses à bas risque, suivies grâce à des examens cliniques et paracliniques (échographies, analyses de sang et d’urine). Les sages-femmes disposent des connaissances médicales actuelles éclairées par l’evidence-based medecine et apportent à domicile matériel et médicaments d’urgence (pour surveiller le bien-être fœtal et maternel, matériel de réanimation nouveau-né, matériel pour perfuser, ocytocine, etc.). En Occident nous disposons d’un réseau routier et hospitalier suffisant pour assurer un transfert rapide si nécessaire. Selon les recommandations internationales, le lieu d’accouchement doit se situer à une demi-heure maximum de la maternité la plus proche, afin d’assurer une sécurité optimale.

2- « La méta‐analyse de Wax7 comparant 342 000 naissances programmées à domicile à 205 000 naissances à l’hôpital conclut qu’à domicile certes il y a moins d’infections, de déchirures périnéales du 3e degré, de rétention placentaire et d’hémorragies mais que le taux de mort néonatale pour les enfants normaux est 3 fois plus élevé qu’à l’hôpital. Ce fait se retrouve dans toutes les études de cette méta­‐analyse. Ces morts sont liées à des détresses respiratoires ou à des échecs de réanimation ; ce qui peut se comprendre puisque la sage-femme, seule pour s’occuper de la mère et de son enfant, a des moyens de réanimation néonatale limités.  »

En dépit des nombreuses études publiées ces deux dernières décennies, il semble difficile d’établir un modèle satisfaisant en ce concerne les risques associés à l’AAD, tant les règles élémentaires en matière de recherche scientifique semblent difficilement applicables en ce qui concerne le lieu d’accouchement (voir les revues de la littérature récentes2,3 ).

Certaines études suggèrent que l’AAD programmé est associé à un taux plus élevé de mortalité du nouveau-né et/ou davantage de complications néonatales4;7. Il convient cependant de relativiser les résultats de ces dernières études compte-tenu du fait que même si le risque de complication lié aux AAD est significativement plus élevé statistiquement parlant, il reste très faible en risque absolu, à l’exception de l’étude de Wax et collaborateurs7 qui conclut à un taux de mortalité néonatal multiplié par trois dans le contexte de l’AAD.

Ainsi, l’étude de Wax et collaborateurs semble être une des rares études à avoir mis en évidence, sans équivoque possible, l’extrême dangerosité des accouchements à domicile. En corollaire, les résultats de cette étude semblent constituer l’essentiel de l’argumentaire des experts et praticiens qui s’opposent aux accouchements extra-hospitaliers3. Ces données doivent être considérées avec beaucoup de précautions, étant donné qu’elles ont fait l’objet de nombreuses contestations de la part d’experts scientifiques, en raison de biais méthodologiques, de biais d’échantillonnage (p. ex.: exclusion de certaines études qui ne montrent pas de différence significative entre les différents contextes d’accouchement, inclusion de données issues « d’accouchement non assistés »), d’erreurs statistiques (p. ex.: absence d’indice statistique de variation des études sélectionnées permettant de rendre compte de la comparabilité de ces études, en sachant qu’un indice de divergence important invalide de facto la méta-analyse). En raison de nombreuses critiques, l’étude de Wax a fait l’objet d’une correction post-publication, avec un certain nombre de modifications additionnelles et non requises et qui n’ont pas fait l’objet de justification. Une analyse détaillée publiée sur le portail de la grande revue scientifique Nature8 s’est d’ailleurs largement positionnée en faveur du manque de validité scientifique de l’étude de Wax et collaborateurs. En outre, dans un article publié dans la prestigieuse revue Cochrane, des auteurs ont préconisé le retrait de la publication de Wax et al. contestée tant les biais méthodologiques étaient nombreux2.

D’autres auteurs se sont penchés sur la question de l’accouchement extra-hospitalier, principalement en raison des nombreuses situations qui ne permettent pas aux femmes d’accoucher en milieu hospitalier (p. ex. : ruralité, travail rapide). Ainsi, le Professeur Lansac reconnaît dans l’un de ses ouvrages l’aspect eutocique de l’accouchement extra-hospitalier, et la nécessité de former les praticiens à gérer de telles situations lorsqu’elles se produisent de manière accidentelle9. Il apparaît donc que certains détracteurs de l’AAD se positionnent en faveur de sa non-dangerosité, lorsque celui-ci s’associe à une dimension inopinée et non programmée. Il est cependant peu probable que seul le caractère inopiné influence favorablement l’issue des accouchements extra-hospitaliers. En outre, de nombreuses études qui ont systématiquement comparé les accouchements programmés à domicile aux accouchements programmés à l’hôpital suggèrent que le taux de mortalité/morbidité périnatal et néonatal ne varie pas selon le contexte d’accouchement10-15.

En somme, de nombreuses études menées dans de larges cohortes, dans divers pays, ne mettent pas en évidence l’existence d’une dangerosité substantielle en lien avec l’AAD programmé, en comparaison aux accouchements hospitaliers. Compte-tenu de l’absence d’évidences en faveur d’une dangerosité avérée de l’AAD, certains auteurs soulignent l’inanité du rejet total de l’AAD comme pratique obstétricale valide26, un tel rejet par ailleurs non fondé scientifiquement est en contradiction avec les principes de base de la médecine expérimentale. Nous insistons sur le fait qu’une seule étude, celle de Wax et collaborateurs, qui plus est largement contestée, ne peut constituer un socle fiable pour l’adoption d’une position ferme et sans appel en regard de l’AAD programmé. De nombreux auteurs, y compris les détracteurs de l’AAD programmé, s’accordent à dire que l’accouchement extra-hospitalier inopiné ne donne pas lieu à davantage de risques pour la mère et le nouveau-né. Nous n’avons trouvé aucun élément suggérant qu’il n’en irait pas de même pour l’AAD programmé et préparé en amont par des praticiennes formées et expérimentées, à savoir les sages-femmes.

3- « L’éditorial du Lancet (Home birth – proceed with caution. Lancet 2010;376:303) conclut comme l’American collège of obstetricians and  gynecologists (ACOG) qu’il faut déconseiller aux femmes d’accoucher à domicile. Le Collège des Gynécologues obstétriciens français fait la même recommandation et je crois aussi celui du CNOSF. »

Concernant l’American College of Obstetricians (ACOG), ceci n’est plus vrai depuis avril 2017. L’ACOG, qui s’est longtemps prononcé contre l’AAD, vient de reconnaître que, pour des raisons éthiques évidentes, le choix des mamans d’accoucher au domicile devait être respecté, indépendamment de la philosophie des praticiens22; par conséquent, en tant que société savante, l’ACOG se devait de reconnaître l’AAD comme une pratique obstétricale au même titre que l’accouchement hospitalier et propose un certain nombre de recommandations afin de garantir la sécurité des mamans et des nouveau-nés23.

La plupart des autres sociétés savantes et instances reconnues, telles que l’American College of Nurse Midwives16 (ACNM), l’American Public Health Association17 (APHA), Le National Institute for Health and Care Excellence18 (NICE), le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists19 (RCOG), le Royal College of Midwives19 (RCM) ainsi que l’Organisation Mondiale de la Santé20 (OMS) se sont positionnées en faveur de la non dangerosité de l’AAD programmé et assisté par une sage-femme, voire le préconise en raison de bénéfices avérés pour la mère, l’enfant ainsi que l’interaction entre les deux21.

Par ailleurs, l’apparition de « guidelines » dans des pays autres que la France et publiées dans des revues scientifiques avec évaluation par les pairs soutient l’idée selon laquelle le niveau de dangerosité de l’AAD programmé est suffisamment faible pour introduire cette pratique à l’obstétrique traditionnelle224. De manière consistante, de nombreux pays européens ont intégré l’AAD programmé dans leur pratique obstétricale (p. ex.: la Belgique, les Pays-Bas, la Suisse, l’Angleterre, ainsi que les pays nordiques), considérant par-là que le désir des mamans d’accoucher à domicile pouvait être respecté en l’absence de danger accru inhérent au lieu d’accouchement.

La difficulté à trouver un consensus en ce qui concerne l’AAD programmé serait, selon une étude israélienne, également sous-tendue par les représentations biaisées des agents qui pratiquent l’accouchement hospitalier en raison d’un manque de confrontation à l’AAD dans le réel25. Les mêmes auteurs préconisent une collaboration active entre acteurs hospitaliers et praticiens impliqués dans les accouchements à domicile programmés afin d’améliorer les pratiques, pour le bien des mamans et des nouveau-nés.

4- « Ce n’est pas par hasard si les compagnies d’assurances ne veulent pas assurer les sages-femmes pratiquant les accouchements à domicile. Cela montre bien que si les accidents des accouchements sont rares, par contre lorsqu’il surviennent ils sont graves et donc coûteux pour les assurances. »

En matière d’assurance pour l’AAD, la France fait bel et bien figure d’exception. En effet, dans les autres pays occidentaux, les sages-femmes bénéficient d’une assurance responsabilité civile professionnelle couvrant le cœur de leur métier, c’est-à-dire à l’accouchement, quel que soit le lieu d’exercice. On ne peut pas comparer le travail d’une sage-femme à domicile – qui accompagne les accouchements à bas risque, sans médicament et sans intervention et qui transfère à l’hôpital si une complication apparaît – à celui du gynécologue obstétricien qui intervient en cas de pathologie, utilise des médicaments, des analgésies, des instruments et pratique des interventions chirurgicales. Les assurances (hors France) l’ont compris et proposent bien évidemment des tarifs différents pour ces deux types de professionnels. Ainsi, les assureurs de pays voisins proposent des tarifs annuels raisonnables à partir de 400 euros pour les sages-femmes, et se disent extrêmement satisfaits de cette clientèle, étant donné que les plaintes des parents sont rarissimes dans les cas de suivis à domicile, contrairement à l’hôpital.

L’AAD: un choix, un droit

Rappelons que nous avons tous la même priorité, que nous soyons sages-femmes, gynécologues ou parents choisissant l’AAD ou l’hôpital : la sécurité des femmes et des bébés. Les travaux anthropologiques montrent de quelle manière la notion de sécurité peut être abordée selon différents paradigmes27-28. Alors que l’hôpital représente la sécurité pour certains, pour d’autres il sera perçu comme un facteur de risque pour une naissance physiologique, et sera donc envisagé uniquement en cas de pathologie. Pour ces couples, la sécurité est avant tout de respecter la physiologie de l’accouchement. C’est accoucher dans leur foyer avec la/les personnes de leur choix, de ne pas avoir à sortir dans le froid, ne pas prendre le risque de prendre la route dans ce moment si délicat du travail, de ne pas avoir à changer d’ambiance et à affronter les lumières, les bruits, les odeurs de l’hôpital, les blouses blanches, les voix de personnes inconnues. Cette conception de la physiologie vise un travail qui se déroule dans la sérénité et sans interruption, et de recourir à l’hôpital uniquement en cas de besoin. Les parents devraient avoir le droit de choisir le lieu où ils se sentent le plus en sécurité pour mettre au monde leur enfant: hôpital, maison de naissance ou à domicile.

Nous sommes particulièrement inquiets de l’actuelle « clandestinisation » de l’AAD en France, qui mène à un développement notable des Accouchements Non Assistés (ANA). Leur visibilité augmente, comme l’attestent les nombreuses vidéos et récits d’ANA en ligne, l’existence de cours pour accoucher seule, les groupes d’échange consacrés à l’ANA sur les réseaux sociaux, etc. En 2017, en France, de plus en plus de parents font le choix d’accoucher seuls, à défaut de trouver une sage-femme pour les accompagner.

Notre espérons vivement que les autorités de santé se penchent au plus vite sur la problématique de l’AAD, et rattrapent le retard accusé par la France par rapport aux autres pays occidentaux, pour le bien des femmes et des bébés.

Auteures:

Nathalie Donnez, sage-femme indépendante, membre de la Fédération Suisse des Sages-Femmes

Sanaâ Belayachi, Chercheuse en neurosciences cognitives, Université de Genève (Campus Biotech, Suisse) et Université de Liège (Sart-Tilman, Belgique)

Références:

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7. Wax, J. R. et al. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 203, 243–e1 (2010).

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28. Gouilhers-Hertig, S. « Gouverner par le risque: une ethnographie comparée des lieux d’accouchement en Suisse romande », Thèse de doctorat en sociologie, Université de Genève. (2017).

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