Accoucher à la maison

Article original en anglais: https://www.pregnancy.com.au/out-of-the-laboratory-back-to-the-darkened-room/

Traduction : Nathalie Donnez

Tout le monde sait que les chattes doivent mettre bas sans être dérangées, dans un lieu obscur et isolé – en se créant un nid douillet dans la pièce la plus reculée, dans le coin le plus sombre de la maison, sous le lit. Et tous ceux qui connaissent les chats comprennent qu’il ne faut jamais déranger une chatte en travail ainsi que les chatons qui viennent de naître car la mise à bas risque de s’interrompre ou bien la chatte risque de rejeter ses petits. Tout le monde sait ça.

Mais imaginons un instant qu’un jour, il y a très longtemps, un groupe de scientifiques bien avisés décidèrent d’étudier la manière dont les chattes donnaient naissance. Ils demandèrent à tous ceux qui avaient une chatte de l’amener au laboratoire au moment où le travail commençait. C’était un laboratoire scientifique, moderne, bruyant et fortement éclairé, où les scientifiques pouvaient étudier les chattes en les attachant à une multitude de machines et de sondes, en les entourant d’étranges techniciens qui faisaient des allers et venus continuels, leurs dossiers en main. Dans le laboratoire les chattes en travail pouvaient entendre le bruits d’autres chattes en détresse, et il n’y avait aucun coin sombre où se retirer, mais seulement des cages bien alignées et bien éclairées, maintenues sous la surveillance permanente des scientifiques.

Et les scientifiques, en étudiant ainsi pendant plusieurs années les chattes en travail dans leur cages bien éclairées, ont finalement remarqué que le travail était irrégulier, qu’il ralentissait, voire s’arrêtait parfois, et ont observé avec déchirement la souffrance des chattes. Leurs miaulements et leur cris étaient terribles. Ils voyaient de nombreux chatons privés d’oxygène, et nés secoués, ayant besoin de réanimation. Et après de nombreuses années les scientifiques ont conclu « He bien, il semble que les chattes ne mettent pas bas correctement. »

Dans leur générosité et leur désir d’aider les pauvres chattes, ils ont alors inventé beaucoup de machines intelligentes pour améliorer la mise bas.

Ils ont même mis au point des opérations d’urgence astucieuses pour sauver la vie des chatons en détresse. Les scientifiques ont écrit des documents scientifiques qui expliquaient à tout le monde les difficultés qu’ils avaient observées, et de quelle manière les chattes ne parvenaient pas à mettre bas, et tous les détails autour de cette technologie intelligente qu’ils avaient inventée au service de la naissance féline. Les journaux et la télévision ont diffusé la nouvelle, et bientôt tout le monde amena sa chatte en travail au laboratoire, pour bénéficier de toute cette technologie féline intelligente et pour assurer la vie des chatons. Devant cette technologie sophistiquée les gens pensaient : « cela doit être l’endroit le plus sûr pour mettre bas ».

Les années passant, la charge de travail dans les laboratoires des scientifiques se faisait de plus en plus lourde. Alors que petit à petit les scientifiques se faisaient vieux et partaient à la retraite, les laboratoires devaient embaucher plus de personnel et le former aux techniques de la mise bas féline. Malheureusement les techniciens qui venaient d’arriver ne savaient rien de l’expérimentation originale ; ils ne savaient même pas que c’était une expérimentation. Ils n’avaient jamais vu des chattes donner naissance dans leur nid douillet dans le coin le plus sombre et le plus éloigné de la pièce la plus reculée – « quelle idée dangereuse » ! Ils étaient absolument convaincus que les chattes ne pouvaient donner naissance sans une assistance technique importante – pourquoi ? Pensez à toutes les années d’évidence scientifique qu’ils avaient accumulée – et ils rentraient chez eux la nuit en se sentant très satisfaits d’eux-mêmes pour tout le travail intelligent qu’ils faisaient pour sauver la vie des chattes et des chatons.

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Malheureusement, la plupart des sages-femmes et des médecins qui travaillent de nos jours sont formés et travaillent la plupart du temps dans ce laboratoire : et dans ce laboratoire – qui est bien sûr la maternité moderne – les accouchements sont défaillants. A ce jour et à l’heure de la médecine fondée sur les preuves, nous parlons tellement de l’importance d’évaluer chaque intervention, et pourtant personne ne dit qu’il faudrait en premier lieu évaluer la plus grande intervention de toutes, celle de demander aux femmes en plein travail de monter dans leur voiture et d’aller dans un grand hôpital où elles sont prises en charge par des étrangers.

Nous appartenons maintenant à la seconde génération qui connaît cette intervention de masse, et les conséquences sont de plus en plus visibles. Au Royaume-Uni, bien qu’il y ait des initiatives pour étendre les compétences, l’expertise et le champ de responsabilité des sages-femmes, le nombre de naissances accompagnées seulement par les sages-femmes est en diminution. Dans certains services il est en-dessous de 52 %. Il y a une forte hausse du nombre d’interventions obstétricales, et moins de sages-femmes. Le taux de césarienne a augmenté sévèrement, les taux supérieur à 20 % devenant monnaie courante, et certains hôpitaux atteignent presque les 30 %. Les déclenchements et les accouchements instrumentaux sont aussi en augmentation, de nombreux hôpitaux anglais ayant des taux de 15 % ou plus. En même temps, le taux d’accouchements à domicile reste à peu près le même, 2 % sur le plan national. [chiffres de 1999-2001 pour l’Angleterre]

La plupart des sages-femmes et des médecins ont très peu d’expérience de l’accouchement en-dehors du « laboratoire », et la vieille génération de sages-femmes et de médecins qui se souviennent que l’accouchement à domicile était répandu est presque entièrement partie à la retraite. Les femmes d’aujourd’hui font partie de la deuxième génération de femmes qui donnent naissance dans le laboratoire – leurs mères ont accouché à l’hôpital dans les années 70, et leurs filles connaîtront elles aussi les salles d’accouchement. Il est probablement trop tard pour revenir en arrière.

Pourquoi l’accouchement se passe mal à l’hôpital

Si nous revisitons la physiologie de base de l’accouchement et acceptons qu’il est dirigé par les hormones, on comprend facilement pourquoi l’accouchement ne fonctionne pas bien dans des conditions de « laboratoire ».

Nous savons qu’il y a une accalmie entre la première et la seconde phase de l’accouchement, puisque la sécrétion d’ocytocine diminue quand chute la pression exercée sur le col complètement dilaté. Nous savons que lorsque le fœtus effectue sa descente dans le bassin lors de la deuxième phase, un nouveau flux d’ocytocine est sécrété, provoqué par la distension de la voûte vaginale qui entraîne des contractions expulsives. Et lors de la troisième phase une nouvelle sécrétion d’ocytocine fait contracter l’utérus vide pour expulser le placenta. Nous savons qu’au moment de la naissance, la mère et le bébé connaissent des niveaux importants d’ocytocine et d’endorphines – les plus élevés de toute leur vie – ce qui les rend alertes, ouverts et réceptifs l’un à l’autre – comme le dit le Dr Michel Odent, ils sont prêts ainsi à tomber amoureux l’un de l’autre.

Et si on pose des questions compliquées et rationnelles à une femme, si elle est exposée à des lumières fortes ou qu’elle se sent observée, vulnérable ou sur ses gardes, son néocortex restera actif, inhibant la sécrétion d’ocytocine et d’endorphines par les glandes endocrines. Dans les deux cas le travail ne « progressera pas » et la tension musculaire et l’ischémie rendront le travail plus douloureux qu’il ne devrait être. Peu de femmes accouchent à l’hôpital sans intervention pharmacologique et analgésique ; le recours à la péridurale est désormais monnaie courante. Beaucoup de femmes en ont besoin en accouchant dans le « laboratoire » . La nature n’a pas prévu que l’accouchement soit insupportable, mais l’Humanité, par son inaptitude, l’a rendu de la sorte, en obligeant les femmes à accoucher sur des lits durs, dans des endroits froids et effrayants, entourées d’étrangers. Nous savons aussi que les hormones de stress peuvent atteindre le fœtus à travers le placenta, donc si la femme est très stressée, le fœtus le sera aussi. La recherche récente a fait le lien entre les niveaux de cortisol maternel et de cortisol fœtal, et sans surprise, la détresse fœtale est routinière dans nos salles d’accouchement. Puisque l’ocytocine naturelle est inhibée, les hémorragies sont également nombreuses.

Pour reprendre les mots de Michel Odent, nous voyons tous les jours dans nos salles d’accouchement « les effets secondaires pathologiques » ou effets « iatrogènes » de nos interventions ineptes qui viennent perturber le processus naturel de la naissance. Nous stressons les femmes en les emmenant dans des « laboratoires » modernes pour donner naissance à leurs enfants. Nous leur administrons du syntocinon (l’ocytocine synthétique) pour résoudre un ralentissement du travail et nous avons recours à des instruments pour sauver les bébés en détresse. Toutes ces pathologies sont uniquement des problèmes que nous avons nous-mêmes causés. Les grands mammifères comme le chimpanzé, notre plus proche parent dans le règne animal, sortent de leur groupe social pour donner naissance dans l’intimité. Nous avons tous fait l’expérience de la manière dont nous pouvons nous sentir quand nous nous savons observés. A l’inverse notre comportement devient bien différent quand nous sommes sûrs d’être seuls et que personne ne nous regarde. Et pourtant nous demandons aux femmes de venir dans des salles d’accouchement où, non seulement nous les observons, mais en plus nous les monitorons, les mesurons et nous documentons tout ce qu’elles font.

Ce sont en général les femmes qui arrivent en salle d’accouchement tard dans le travail qui parviendront à accoucher sans intervention – pour la simple raison que la routine du « laboratoire » n’aura pas eu le temps d’inhiber le processus naturel d’accouchement. Pensez aux femmes hollandaises qui accouchent à la maison et qui appellent la sage-femme seulement quand leur col est dilaté à 7 ou 8 cm, n’ont aucun monitoring ou interférence pendant tout ce premier stade du travail et qui ont pourtant un des taux de mortalité les meilleurs du monde. Qu’est-ce que cela nous dit ?

Nous en savons beaucoup sur la naissance dirigée qui est de mise dans les maternités du monde développé – dans notre laboratoire humain où la femme, semi-allongée sur un lit d’accouchement, dans une pièce fortement éclairée, est attachée au monitoring, sujette à des examens invasifs, prise en charge par des étrangers, tenue de retenir sa respiration et de pousser alors que les mains de la sage-femme tripotent son périnée éclairé par un spot et fait naître fièrement le bébé. C’est ce type d’accouchement qui a été étudié dans pratiquement tous les essais cliniques randomisés et dans toute la recherche publiée. En effet, nous en savons tellement sur ce type d’accouchement que beaucoup d’entre nous – sages-femmes, médecins et même tristement les femmes elles-mêmes – considèrent qu’il s’agit d’un accouchement « normal ». C’est de cette manière que nous avons été formés ; étonnamment c’est de cette manière que les étudiantes sages-femmes sont formées. Certaines, qui ont passé toute leur carrière dans ces salles d’accouchement modernes peuvent se demander s’il existe une autre manière d’accoucher.

L’accouchement à la maison

Accompagner les femmes dans les naissances à domicile m’a donné l’opportunité de me rendre compte que oui, tout à fait, une autre manière d’accoucher existe. Travailler à domicile et accompagner des accouchements à domicile est souvent un tournant marquant dans une carrière de sage-femme. (Souvent cette différence de philosophie entraîne des tensions, un harcèlement entre collègues et une souffrance au travail dans les salles d’accouchement). A domicile, la plupart des techniques qui semblaient être une part intrinsèque du travail de la sage-femme hospitalière (et qui étaient si stressantes à apprendre!) ne sont plus nécessaires.

La recherche sur l’accouchement à domicile confirme cette idée, montrant que pour les femmes à bas risque de complications médicales et obstétricales, l’accouchement à domicile est sécure, si ce n’est plus sécure, que l’accouchement hospitalier. La dernière revue de la Cochrane conclut que « la possibilité de considérer un accouchement programmé à domicile devrait être proposée à toutes les femmes enceintes à bas risque ».

Mais, si nous croyons sincèrement au choix informé, la recherche implique que nous devrions aller plus loin. Le positionnement du Royal College of Midwives (RCM) sur l’accouchement à domicile reprend les résultats de l’enquête du National Birthday Trust Fund qui a montré que les femmes qui accouchent à la maison, comparées avec un groupe contrôle similaire, avaient « un risque diminué d’environ de moitié de subir une césarienne, un accouchement par ventouse ou forceps, et avaient moins de risque d’avoir une hémorragie post-partum. Les bébés nés à la maison avaient moins de score d’Apgar bas ou moins besoin de réanimation, et ils avaient également moins de facteurs de morbidité liés à la naissance. »

Les sages-femmes se doivent donc d’être honnêtes envers les femmes en exposant les risques d’aller à l’hôpital : 1 chance sur 4 d’avoir une césarienne, 1 sur 3 d’avoir un accouchement instrumenté, 1 sur 10 d’avoir une infection – et pas de meilleurs résultats, ni pour la mère, ni pour le bébé.

Revenir à une pièce sombre

Des enquêtes d’opinion récentes montrent que même de nos jours où accoucher à la maison est considéré comme un choix minoritaire, 22 % des femmes aimeraient un accouchement à domicile, et pourtant seulement 2 % y parviennent. En tant que gardienne de l’accouchement normal, les sages-femmes devraient adopter une des stratégies les plus efficaces pour regagner leur autonomie, élargir le choix offert aux femmes et augmenter le nombre d’accouchements normaux – une stratégie fondée sur la meilleure évidence scientifique disponible : réaliser un effort national concerté visant à augmenter le taux d’accouchement à domicile.

Dans certaines zones où les sages-femmes sont pro-actives dans le soutien à l’accouchement à domicile, le taux d’accouchement à domicile est d’environ 20 %. Le programme Albany, appliqué dans une zone défavorisée du Sud-Ouest de Londres, a permis d’atteindre un taux d’accouchement à domicile de plus de 40 %, ce qui défait le mythe que l’accouchement à domicile est le terrain réservé des femmes de la classe moyenne. On explique cela par le fait que la sage-femme rendait visite à la femme à domicile tôt dans le travail, et la femme pouvait ensuite décider si elle souhaitait rester à la maison ou aller à l’hôpital. Pourquoi y a-t-il de telles différences selon le territoire dans le pays ?

La sage-femme comme gardienne

Il y a peu de recherche qui explore ces questions. Les attitudes négatives de la plupart des praticiens sont bien documentées, mais Hosein a montré que c’était l’attitude personnelle et les visions des sages-femmes qui pouvaient faire obstacle au consentement éclairé de la femme sur le choix du lieu d’accouchement. Floyd a montré que seulement 2 sages-femmes sur 44 proposaient de manière routinière l’accouchement à domicile au premier rendez-vous. En fait la plupart des sages-femmes sélectionnent elles-mêmes les femmes qu’elles considèrent être éligibles pour un accouchement à domicile, plutôt que de le proposer comme une simple option à toutes les femmes. Les sages-femmes doivent être honnêtes avec elles-mêmes et réfléchir à la manière dont elle propose l’accouchement à domicile.

Les attitudes positives envers l’accouchement à domicile proviennent des expériences positives antérieures des sages-femmes, de leur formation et connaissances, et de leur vision sur l’autonomie des femmes et des sages-femmes. Une vision négative résulte d’un manque de confiance, spécialement dans les compétences cliniques comme la réanimation, la suture et la pose de cathéter, le manque de soutien de la part des collègues et une confusion sur la responsabilité et les services d’urgence.

Les sages-femmes hospitalières qui ont passé des années entourées de détresses fœtales, d’accouchements en urgence et d’hémorragies ont développé un manque de confiance dans la normalité et la sécurité de l’accouchement. Comme les techniciens du laboratoire, elles pensent que l’accouchement peut être plein de surprises. A moins qu’elles ne prennent le temps de réviser en détail la physiologie et comprennent d’où viennent leurs peurs, il est peu probable qu’elles se sentent confiantes d’accompagner les femmes en-dehors du contexte hospitalier, surtout pour les primipares. Cette croyance peut s’appliquer aux cadres sages-femmes également, qui ont alors du mal à soutenir l’offre d’accouchement à domicile. Ce processus de revisiter la physiologie et ses peurs peut être assez inconfortable, car cela implique de porter un regard honnête et critique sur la prise en charge hospitalière.

La plupart des sages-femmes n’ont pas d’expérience ou ne sont pas spécifiquement formées à l’accouchement à domicile.

Si une sage-femme applique le modèle médicalisé lors d’un accouchement à domicile, par exemple en restreignant la prise d’aliments, en faisant des examens vaginaux réguliers, en limitant les postures de la femme, en dirigeant les poussées, en rompant la poche des eaux, etc, elle recréera les détresses maternelles et fœtales de l’hôpital dans un lieu où il n’y a aucun secours sur place.

On comprend aisément que les compétences en jeu sont bien différentes en observant que le taux de transfert diminue avec les années d’expérience de la sage-femme. Le positionnement du RCM souligne que toutes les étudiantes devraient s’efforcer à acquérir une expérience dans l’accouchement à domicile.

Les sages-femmes disent souvent vouloir retrouver leur autonomie perdue. En 1960, 33,2 % des bébés étaient nés à la maison. Lorsque l’accouchement est passé massivement du domicile à l’hôpital dans les années 70 et 80 les sages-femmes ont perdu leur autonomie professionnelle, et elles s’en plaignent aujourd’hui. Un moyen évident pour les sages-femmes de regagner leur autonomie est d’encourager activement l’accouchement à domicile, puisque l’accouchement à domicile est le royaume de la sage-femme. Mais est-ce que toutes les sages-femmes désirent vraiment de retrouver une réelle autonomie avec toutes les responsabilités qui en découlent ? La question sous-jacente est que de nombreuses sages-femmes ayant été formées et ayant travaillé dans l’environnement protégé du « laboratoire », ne voudront probablement pas de la responsabilité liée à l’accouchement à domicile. Être l’unique professionnel dans un lieu potentiellement isolé, responsable de la vie de la mère et de son bébé est un énorme engagement parfois envahissant, même si on en fait peu mention dans la littérature ou pendant les études.

Proposer l’accouchement à domicile implique également d’être d’astreinte et d’avoir des horaires décalées. Beaucoup de sages-femmes habituées à travailler par un système de gardes fixes qui n’empiètent pas sur leur vie privée sont réticentes à faire ce sacrifice.

Les raisons pour lesquelles les femmes ne sont pas éligibles pour l’accouchement à domicile peuvent être : « Votre bébé est trop gros ou trop petit », « c’est votre premier bébé ou votre cinquième », « vous êtes trop jeune ou trop âgée », « votre hémoglobine est trop basse », « votre tension artérielle trop haute », etc. La porte d’entrée vers l’accouchement à domicile est très étroite, et les sages-femmes ne sont pas soutenues pour prendre en charge les cas ne serait-ce qu’un peu plus complexes. Élargir la catégorie du « bas risque » et la baser sur l’évidence scientifique et non sur des mythes est une autre étape à franchir dans la stratégie d’élargissement des critères d’éligibilité pour l’accouchement à domicile.

Diminuer la peur

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Augmenter le taux d’accouchements à domicile est clairement entre les mains des sages-femmes. Cela répond à la demande des femmes, augmente le nombre d’accouchements normaux, améliore le degré d’autonomie des sages-femmes – finalement cela remplit tous nos objectifs. Si nous ne le faisons pas bientôt il risque d’être trop tard. Alors pourquoi ne pas le faire maintenant ?

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A propos de l’autrice

Trici Anderson était sage-femme dans le Dorset et a travaillé à l’hôpital et à domicile. Elle a pratiqué les accouchements à domicile en tant qu’indépendante. Elle a fait partie de l’équipe qui a fondé MIDIRS dans les années 80 et a travaillé comme éditrice au Midwifery Digest de MIDIRS de 1995 à 1997. Elle est décédée en 2007, une grande perte pour la communauté des sages-femmes et de l’accouchement à domicile. Cet article a été édité dans le Midwifery Digest de MIDIRS de mars 2002 (12:1, p.65-69).